盐边县医疗保障局关于2025年第一期定点医药机构检查情况的公示

为深入贯彻落实国家、省、市医保基金监管总体部署，今年以来，盐边县医疗保障局聚焦医保基金管理关键环节，以药品追溯码重复结算、药师异常等疑点线索为突破口，扎实开展定点医药机构医保基金管理领域突出问题专项整治工作，严厉打击倒买倒卖医保药品、串换医保药品等违法违规行为，全力守护群众 “救命钱”。现将2025年第一期定点医药机构检查情况公示如下。

一、核查药品追溯码疑点线索

近期，市医保局下发涉及盐边县10家定点医疗机构的药品追溯码疑点数据2批共970条，县医保局迅速行动，组建专项核查小组，综合运用现场问询、实地盘库、票据查验、系统比对等方式开展全面核查。同时，将疑点数据移交县市场监管局协同核查，形成监管合力。截至2025年4月24日，10家涉及机构已全部完成核查。经初步核查发现，涉及医疗机构普遍存在追溯码上传不规范、追溯码上传系统更新不及时的问题，导致追溯码重复上传，暂未发现存在“回流药”、串换药品等恶意套取医保基金的行为。针对上述问题，县医保局已责令相关机构限期整改，要求其全面梳理药品追溯码管理流程，完善内部管理制度，确保数据真实、准确、及时上传。下一步，将持续规范定点医药机构药品追溯码操作流程，确保药品追溯码的唯一性和全流程追溯性，切实提升医保基金监管效能，保障消费者用药安全。

二、核查大额结算疑点数据

依托医保信息系统强大的数据处理能力，对参保人员结算数据进行深度大数据分析，精准筛选大额结算疑点数据。重点排查参保人员在同一时间段内重复结算大额医保费用的异常情况。县医保局结合市医保局返回的2024年疑点数据2条，对48家定点药店的144条大额结算记录逐一核查，暂未发现恶意套取医保基金的行为。下一步将持续加强数据监测，建立常态化核查机制，一旦发现可疑线索，立即启动调查程序，确保医保基金安全。

三、核查执业药师“一证多挂”疑点数据

省医保局下发执业药师多点注册执业定点的疑点数据，涉及盐边县11家定点零售药店的15名执业药师，县医保局通过比对国家医药信息业务编码标准数据库动态维护平台上药师执业备案信息与定点医药机构实际在岗药师情况，对15名执业药师进行全面排查。经核查，8家药店涉及的9名执业药师已为离职状态，现任的执业药师未发现在市内多点注册执业定点的情况。同时，督促涉及的11家药店和现任药师本人签署承诺书，明确承诺不存在多点执业行为，进一步强化行业自律，规范药师执业行为。

四、核查空刷套取医保卡疑点数据

采取现场询问定点零售药店店长、核对销售台账与购药凭证一致性、随机电话核实大额消费者购药真实性等多种方式，对定点零售药店空刷套取医保卡问题开展全面排查。目前，暂未发现此类违法违规行为。下一步，将加大日常检查和突击检查力度，拓宽监督渠道，鼓励群众举报，形成全社会共同监督的良好氛围。

五、严处伪造处方、登记台账不规范等问题

通过随机抽查处方药品销售记录、大额台账及代购台账登记情况，发现13家定点零售药店存在家属持死亡参保人员社会保障卡购药时，未履行查验身份、登记代购人信息，且在结算小票上签署死亡参保人员名字进行购药结算的违规行为。县医保局依据医保服务协议，对以上13家定点零售药店作出暂停拨付医保费用的处理决定，暂停时间自违规行为调查处理开始，直至整改合格，切实维护医保基金管理秩序和参保人员合法权益。

县医保局将以此次专项整治为契机，持续完善医保基金监管长效机制，强化部门协作，提升监管能力，保持打击医保领域违法违规行为的高压态势，确保医保基金安全、高效运行。

                                              盐边县医疗保障局

                                                2025年5月15日