云南博宝环保工程有限责任公司“9·1” 一般机械伤害事故调查报告

云南博宝环保工程有限责任公司“9·1”

一般机械伤害事故调查报告

 

2024年9月1日8时50分左右，盐边县桐子林镇金河村云南博宝环保工程有限责任公司（以下简称云南博宝公司）供热现场发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失132万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律规定，经盐边县人民政府授权，县应急管理局牵头成立云南博宝公司“9·1”机械伤害事故调查组，成员由县安办、县应急管理局、县公安局、县总工会、县经信科技局、县农业农村局、桐子林镇人民政府等有关单位派员构成，并邀请纪委监委参加，全面开展事故调查处理工作。

经事故调查组现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议、整改意见和防范措施。

调查认定，云南博宝公司“9·1”机械伤害事故是一起因冒险蛮干、安全防护不到位、安全培训不到位、安全管理不到位而引发的一般安全生产责任事故。

一、事故基本情况

事故发生时间：2024年9月1日8时50分左右

事故地点：盐边县桐子林镇金河村云南博宝公司锅炉房外撕碎机处

事故类别：机械伤害

事故性质：安全生产责任事故

事故等级：一般事故

直接经济损失：约132万元

伤亡情况：本次事故造成1人死亡。

二、事故发生单位基本情况

云南博宝环保工程有限责任公司成立于2018年12月，类型为有限责任公司，注册地址位于云南省昆明市官渡区，注册资本壹佰万元整。经营范围包括环保工程专业承包、环保科学技术研究、新能源科学技术研究、锅炉销售等。

云南博宝公司与中丝天成（攀枝花）丝绸有限公司（以下简称中丝天成公司）于2020年7月签订了供热合同，由云南博宝公司全额投资在中丝天成公司场内新建一套生物质蒸汽锅炉及相关辅机设备，并负责运行管理、维护保养，提供生物质燃料；中丝天成公司购买蒸汽并提供锅炉安装场所和燃料堆场场地。

三、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

2024年9月1日8时左右，工人石某某（死者）和黄某某到锅炉房旁撕碎机处开始进行锅炉燃料破碎作业。黄某某启动撕碎机，石某某操作装载机将燃料运输并投入到撕碎机料斗内进行破碎。8时50分左右，石某某将燃料投入撕碎机料斗破碎时，料斗内有两根原木未被撕碎机齿轮卷入。石某某从装载机走到撕碎机平台，并进入撕碎机料斗，用双脚踩踏两根未被卷入的原木，踩滑陷入齿轮，并被不断卷入。黄某某听到惨叫后立即关闭撕碎机，并查看情况。此时石某某已被撕碎机卷入到距离臀部约5cm的位置，尚有生命体征。锅炉工贾某某从锅炉房跑到撕碎机处，安排妻子拨打120，并电话告知公司相关负责人。9时30分左右120到达现场，医务人员检查后宣布石某某现场死亡。随后110、119及相关部门到达现场取证，消防员将尸体抬出撕碎机。在征得家属同意后，殡仪馆将尸体拉走。

（二）事故救援及善后情况

事故发生后，县公安局、县应急管理局、桐子林镇人民政府相关人员第一时间赶赴事故现场，开展应急救援及前期调查处置工作。9月3日，云南博宝公司与死者家属签订工伤死亡赔偿协议，未出现信访维稳等不稳定因素。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

工人石某某在进行燃料破碎作业时冒险蛮干，直接将双脚伸入撕碎机料斗内，用双脚踩踏未被撕碎机齿轮卷入的原木，不慎踩滑被撕碎机卷入致死。

（二）事故间接原因

设备存在安全隐患。云南博宝公司购买的撕碎机为二手设备，无质量证明文件、安装和使用说明书，未在撕碎机料斗处设置安全防护措施，也未在设备周围安装紧急停车装置。

现场安全管理缺失。云南博宝公司未对作业现场进行有效的安全管理，片区负责人到现场仅走马观花，未及时制止和纠正工人的冒险蛮干行为。

安全教育培训不到位。从业人员未经正规岗前培训就上岗，岗前培训仅为口头简单告知。

无安全管理人员。云南博宝公司未任命或安排专职/兼职安全管理人员，未开展安全管理工作。

五、有关责任单位、人员存在问题和处理建议

（一）责任单位

云南博宝公司未建立全员安全生产责任制，未建立安全风险分级管控制度，安全培训教育不到位，项目管理混乱，无专职或者兼职安全员，未采取有效可靠的安全防护措施，未及时纠正现场人员“三违”行为和冒险蛮干操作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条及《生产安全事故罚款处罚规定》予以行政处罚。

（二）责任人员

石某某（死者）：安全意识淡薄，违章操作、冒险蛮干，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定。鉴于其已在事故中死亡，依法不予追究责任。

杨某某（云南博宝公司片区负责人）：未组织开展安全教育培训，未对现场开展安全隐患排查，未及时制止从业人员冒险蛮干操作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条及《生产安全事故罚款处罚规定》予以行政处罚。

曾某（云南博宝公司主要负责人）：项目管理混乱，未建立健全并落实全员安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条及《生产安全事故罚款处罚规定》予以行政处罚。

（三）有关部门履职情况

经调查，县经信科技局、县应急管理局、桐子林镇人民政府已按照各自职责开展监督检查、安全培训等工作，相关履职印证资料齐全，安全监管职责基本履行到位。

六、事故防范和整改措施建议

（一）云南博宝公司要严格落实企业主体责任，认真吸取事故教训，加大自查自改力度，严格遵守国家法律法规和企业各项规章制度，确保安全生产。

（二）云南博宝公司要健全安全管理机构，健全并落实双重预防机制，监督、教育从业人员按照操作规程操作机械设备，禁止冒险蛮干；加强对安全风险隐患辨识、排查、整改的能力，确保及时发现并消除安全隐患；定期开展检查并做好隐患排查记录，及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（三）云南博宝公司要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。同时要减少大龄工人和临时工的使用。

（四）云南博宝公司要全面开展安全排查整治工作，进一步强化安全生产监督检查力度，狠抓隐患排查整改，及时消除现场安全隐患；召开安全教育警示会，针对本次事故和近期发生的机械伤害事故，开展防止机械伤害事故的安全教育警示，深刻吸取教训。