盐边县宏源纸业有限公司“6.20”一般其他 伤害事故调查报告

盐边县宏源纸业有限公司“6.20”一般其他

伤害事故调查报告

2023年6月20日15时20分左右，攀枝花市盐边县新九镇盐边县宏源纸业有限公司（以下简称宏源纸业）发生一起安全生产事故，造成一人死亡。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律规定，经盐边县人民政府授权，由盐边县应急管理局牵头，会同县总工会、县公安局、县纪委监委、县经信科技局、新九镇人民政府、盐边钒钛产业开发区管委会等单位，组成事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议及整改防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

事故发生时间：2023年6月20日15时20分左右

事故地点：宏源纸业1号生产线

事故类别：其他伤害

事故性质：生产安全责任事故

事故等级：一般事故

直接经济损失：约111.5万元

伤亡情况：本次事故造成1人死亡。

二、涉事单位情况

盐边县宏源纸业有限公司成立于2006年5月29日，类型为有限责任公司，位于盐边县新九镇安宁村三棵树，注册资本伍佰万元整，法定代表人郭某。经营范围包括：生产、销售瓦楞原纸；加工、销售包装箱。该公司已取得安全生产标准化证书（有效期至2025年10月10日）。

三、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

2023年6月20日15时5分左右，宏源纸业生产部负责人（死者）与机修班班长一同开展日常巡检（均佩戴安全帽）。15时20分左右，二人到达1号生产线新空压机所在地，发现进入储气罐的管道与支管上的球阀丝口漏气（该球阀准备用于连接备用空压机）。生产部负责人安排机修班班长去取维修工具，自己准备停空压机并通知生产车间停机。

机修班班长离开不久，听到储气罐处发生爆响。15时25分左右，机修班班长最先赶到现场，发现储气罐管道支管上的球阀脱落，支管正对面墙壁上有明显气液喷射痕迹。死者平躺在地上，未戴安全帽，已处于昏迷状态。机修班班长立即呼叫现场职工一同将其抬进车间进行救治。

（二）事故救援情况

事故发生后，县公安局、县应急管理局、新九镇人民政府等单位工作人员第一时间赶赴现场，开展应急救援及调查处置工作。现场人员立即拨打120急救电话，公司派车将伤者送医，途中与120急救车会合后送往攀枝花市中西医结合医院救治。经医院全力抢救，伤者于2023年6月27日临床死亡，医院出具了居民死亡医学证明书。

（三）事故善后情况

宏源纸业已与死者家属签订工亡补偿协议，未出现信访维稳等不稳定因素。

四、事故原因及性质认定

（一）事故直接原因

宏源纸业生产部负责人在日常检查中，发现储气罐支管球阀丝口漏气后，安全风险辨识不到位、站位不当。球阀丝口受压不足导致球阀崩开，喷出的压缩气液混合体将其冲击至墙壁上，致使其受到重创，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

特种设备管理不到位。储气罐管道支管上的球阀陈旧，未及时检修更换，导致球阀丝口密闭性降低并漏气，最终球阀脱落，压缩气体迸发。

未建立健全安全管理制度。企业虽设有安全管理机构，但无专人负责安全生产管理，未建立设备维护管理制度，缺少设备维护记录。

隐患排查不到位。安全隐患排查整治不彻底，未及时发现储气罐安全阀已过期，未及时申请校验或更换。

安全教育培训不到位。培训内容没有针对性，未突出本单位设施设备安全操作规范和风险隐患辨识，员工安全防护意识低。

风险辨识不到位。企业在安装新空压机时拆除部分墙壁、彩钢瓦形成临时通道，未辨识该处安全隐患，未设置警示牌、警示线等防范措施。

（三）事故性质认定

经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

盐边县宏源纸业有限公司：企业内部安全隐患排查不到位、安全教育培训不到位、安全规章制度不完善、安全风险辨识管控不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由县应急管理局对其处以人民币35万元罚款。

（二）对事故责任人员的处理建议

郭某（宏源纸业法定代表人）：作为公司全面管理工作、安全生产第一责任人，隐患排查督促不到位，安全教育培训落实不到位，未建立健全安全管理机制，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由县应急管理局对其处以罚款（上一年年收入百分之四十）。

杜某（副总经理）：主要负责安全生产管理工作，隐患排查、安全教育培训、安全生产责任制落实不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由县应急管理局对其处以罚款（上一年年收入百分之三十）。

骆某（副厂长）：主要负责全厂安全、环保等工作，隐患排查督促、安全教育培训、安全生产责任制落实不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由县应急管理局对其处以罚款（上一年年收入百分之二十五）。

六、事故防范和整改措施建议

（一）企业要强化责任主体意识，加大自查自改力度，完善“一岗双责”“三管三必须”等规章制度，严格遵守法律法规，确保生产安全。

（二）企业要加强安全风险隐患辨识、排查、整改能力，确保能及时发现并从根本上解决隐患；安全生产负责人要落实管理制度，加大设备管理和隐患排查力度，定期开展检查并做好记录。

（三）企业要完善安全管理制度，加强对设施设备的维护管理，建立设备维护保养制度，定期进行维护保养、检验，及时更换已过期设备，保证设备安全运行；完善安全管理机构和人员架构。

（四）企业要完善安全教育培训机制，突出本单位可能存在的风险问题及解决办法，加强员工风险辨识能力和自我保护能力。要以本次事故为戒，制作警示教育材料，召开警示大会，举一反三，树牢安全生产意识。