攀枝花吉华庆建筑工程有限公司 “2023.10.24”高处坠落事故防范和整改措施 落实情况评估报告

攀枝花吉华庆建筑工程有限公司

“2023.10.24”高处坠落事故防范和整改措施

落实情况评估报告

为深刻吸取事故教训，推动事故防范和整改措施落地落实，有效防范事故发生，按照《四川省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估实施办法》（川安委〔2021〕11号）规定，盐边县安委会办公室组织相关部门对攀枝花吉华庆建筑工程有限公司“2023.10.24”高处坠落事故（以下简称“10.24”事故）防范和整改措施落实情况进行了评估，现将有关情况报告如下：

一、总体情况

（一）工作组织。县安办牵头组织县应急管理局、县经信科技局、县公安局、县住建局、县总工会、新九镇人民政府、盐边钒钛产业开发区管委会等相关单位组成了评估组，并邀请县纪委监委参加了评估工作。评估组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，依据事故调查报告，对责任追究、事故防范和整改措施落实情况等方面，明确评估内容范围和工作重点。

（二）工作开展情况。2024年11月1日评估组到龙佰四川矿冶有限公司氯化钛渣厂（以下简称“钛渣厂”）对事故责任追究、防范和整改措施落实情况，实地查阅、核实了有关吸取事故教训、落实上级工作部署、压实安全责任、开展风险辨识和隐患排查整治、加强从业人员管理、完善安全管理规章制度及相关会议记录、文件、台账等资料，并与相关人员谈话询问了解有关情况，并通过盐边县安办了解相关部门工作开展情况，完成评估。

（三）评估结论。评估组经综合评估后认为，事故发生后，盐边县委政府深刻吸取事故教训，召开专题会议传达事故相关情况，举一反三，压实党委政府安全生产责任，组织开展专项检查行动；盐边县综合、行业、属地等监管部门认真落实市、县两级安排部署，压实监管责任，加强行业领域安全监管，开展执法检查；钛渣厂按照要求进一步压实安全生产主体责任，严格落实建设工程的有关规定，严格项目设施设计，完善项目监理工作，增加工程管理人员，严格工程项目的监督管理；攀枝花吉华庆建筑工程有限公司（以下简称“吉华庆”）重新完善安全生产管理制度，落实安全责任，吸取事故教训，完善双重预防机制，落实隐患排查治理，开展安全培训教育。总体看，《事故调查报告》提出的事故责任追究、行政处罚、防范和整改措施落实情况较好。

二、责任追究落实情况

（一）事故责任单位责任追究情况

盐边县应急管理局于2024年1月8日、1月25日向钛渣厂与吉华庆公司分别下达行政处罚告知书、决定书，钛渣厂35万元罚款已缴纳，吉华庆罚款40万元其已申请分期缴纳。

（二）事故责任人员责任追究情况

盐边县应急管理局于2024年1月25日分别向钛渣厂厂长安环科科长、工程设备科科长与吉华庆法人、项目负责人、安全员等6人下达了罚款108900元、罚款19900元、罚款21000元、罚款51100元、罚款28200元、罚款22400元行政处罚决定书，罚款均已缴纳完毕。

三、事故防范和整改措施落实情况

（一）事故单位整改措施落实情况

钛渣厂：1.修订规章制度，落实现场安全监管。修订《承包商管理办法》《保命条款管理制度》等，进一步规范外来人员入厂前报备、入厂时查验、入厂后培训的、流程；加大安全、专业技术资源配置，壮大安全、技术人员队伍，开展多类型的培训，提升专业业务能力。建立“三级安全员”工作机制，严格落实三级安全巡视员制度，配发安全袖章，一级一级落实到生产现场，严格落实全员安全监督巡视管理制度；指派13名员工负责在建项目现场专盯专守，确保现场安全不良行为立整立改，规范现场不安全行为。

2.全面开展现场隐患排查整改、切实加强外包单位统一管理。聘请第三方专业机构及专家开展生产系统包括用电安全、煤气柜、现场防护及在建项目的隐患排查。组织各施工单位、监理单位等对在建项目进行隐患大排查大整治，针对施工安全管理及安全防范措施再梳理、再论证，迅速进行自查自纠，自查隐患28条，安全有序地开展整改工作。每周召开工程项目安全会议，每月开展厂级HSES例会，深入安全问题分析、隐患排查整治、落实安全管控措施。

3.以案为例开展全员警示教育培训。10月28日、10月31日组织全体承包商及一线生产班组长以上人员，开展警示教育及相关制度培训，全员书写事故认知体会、安全意识及后续日常工作中的安全行为规范和防范。

4.严格项目设施设计及审图。项目严格按照“三同时”要求，完成项目施工许可证的办理，设计院图纸完善及审图工作。

5.修订生产安全事故应急预案、按年度计划开展应急演练、持续开展安全风险辨识及每日风险研判。2024年7月份开始组织修订《生产安全事故应急预案》，并于8月2日完成备案登记；全年计划开展应急演练26次，截至11月已开展应急演练25次，其中综合应急预案1次，专项应急演练6次，现场处置方案18次，通过开展演练，及时总结评价演练效果，改进不足，锻炼队伍，提高员工和管理人员的应急处置能力。根据盐边县治本攻坚三年行动方案要求，结合公司实际，制定了每日风险研判表，以车间为单位，由车间每日开展风险研判记录，进一步加强生产一线岗位风险警示及管控。

6.事故责任落实。将发生A类事故的攀枝花吉华庆建筑工程有限公司清除出承包商招标平台，三年内不得从事公司项目招标，已施工项目进行结算，未完工项目转交其他资质承包商。对相关属地责任单位及责任人处罚共计59000元，取消公司所有员工2023年4季度安全奖76.58万元。

吉华庆：1.加强组织领导，落实安全责任。成立了以公司总经理为组长的事故整改领导小组，全面负责整改工作的组织、协调和推进。明确了小组成员的职责分工，确保整改工作事事有人抓、件件有着落。召开了公司全体员工参加的安全事故警示教育大会，总经理在会上深刻剖析了事故原因，强调了安全生产的重要性，要求全体员工务必从此次事故中吸取教训，严格遵守安全规章制度。同时，与各部门负责人签订了安全生产责任书，将安全责任层层分解，落实到每个部门、每个岗位、每个员工。

2.强化安全培训，增强安全意识。制定了详细的安全培训计划，邀请专业的安全培训机构讲师对全体员工进行了为期一周的集中安全培训。培训内容包括安全生产法律法规、安全操作规程、安全事故案例分析、应急救援知识等，通过理论讲解、视频演示、现场模拟等多种方式，使员工深刻认识到安全生产的重要性，掌握了正确的安全操作方法。组织员工进行了安全知识考核，对考核不合格的员工进行了补考，确保每位员工都能熟练掌握安全知识和技能。同时，要求各施工班组在每天上班前召开班前会，由班组长对当天的施工任务进行安全交底，强调安全注意事项，提高员工的安全防范意识。

3.完善安全管理制度，加强施工现场监管。对公司现有的安全管理制度进行了全面梳理和修订，新增了安全风险评估、安全隐患排查治理、安全奖惩等制度，使安全管理制度更加完善、科学、合理。加大了施工现场的安全监管力度，增加了安全管理人员数量，实行24小时轮流值班制度，确保施工现场时刻处于监管之下。安全管理人员每天对施工现场进行巡查，重点检查安全防护设施是否完好、施工人员是否遵守安全操作规程、是否存在安全隐患等，对发现的问题及时下达整改通知书，要求责任单位和责任人限期整改，整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。

4.全面排查安全隐患，及时整改落实。事故发生后，立即组织专业技术人员对施工现场进行了全面的安全隐患排查，包括电气设备老化、脚手架搭设不规范、安全警示标志缺失等问题。针对排查出的安全隐患，制定了详细的整改方案，明确了整改责任人、整改措施、整改期限，完成安全隐患整改。同时，建立了安全隐患排查治理台账，对安全隐患的排查、整改情况进行详细记录，实现了安全隐患排查治理工作的闭环管理。

5.加大安全投入，改善安全生产条件。公司投入专项资金用于购置新的安全防护设备和设施，如安全帽、安全带、安全网、灭火器等，确保施工现场的安全防护设施齐全、有效。同时，对老化、损坏的电气设备进行了更新换代，消除了因设备老化带来的安全隐患。加强了施工现场的安全文明施工管理，对施工现场进行了合理规划，设置了材料堆放区、加工区、休息区等区域，做到了施工道路畅通、物料堆放整齐、现场环境整洁，为员工创造了良好的施工环境。

6.加强与业主及相关部门沟通协作，共同推进安全生产工作。积极主动与龙佰四川矿冶有限公司进行沟通协调，及时汇报整改工作进展情况，听取业主单位的意见和建议，共同做好施工现场的安全生产工作。同时，加强与监理单位的合作，配合监理单位对施工现场进行监督检查，对监理单位提出的问题及时进行整改。自觉接受政府相关部门的监督检查，积极配合盐边县应急管理局、住建局等部门开展的安全生产检查工作，如实提供相关资料和信息，对政府部门提出的整改要求严格落实到位，确保公司安全生产工作符合法律法规和行业标准要求。

7.严格责任追究，确保整改工作取得实效。对事故相关责任人进行了严肃处理，对直接责任人给予了解除劳动合同的处罚，对负有管理责任的部门负责人和项目经理分别给予了降职、罚款等处罚，通过严格的责任追究，使全体员工深刻认识到安全生产责任重于泰山，任何违反安全规定的行为都将受到严厉惩处。建立了整改工作监督考核机制，将整改工作完成情况纳入各部门和员工的绩效考核体系，对整改工作积极、成效显著的部门和个人进行表彰奖励，对整改工作不力、敷衍塞责的部门和个人进行通报批评，并追究相关责任，确保整改工作扎实推进，取得实效。

（二）政府及其相关部门整改措施落实情况

吉华庆“10.24”事故后，盐边县政府批复要求相关部门、乡（镇）和企业要深刻反思，举一反三，采取有效措施，坚决杜绝类似事故发生：一是2023年11月6日，组织召开安全生产警示教育大会。书面传达盐边县“10.24”安全生产事故现场督导会暨约谈警示会会议精神，要求各乡（镇）、各部门进一步压紧安全生产责任，强化风险隐患排查力度。二是调查完毕后按照“四不放过”原则，县应急管理局积极督促钛渣厂、吉华庆落实整改措施，并上报整改措施落实情况。三是强化安全监管，将钛渣厂作为重点监管对象，督促行业主管部门加强日常执法检查和指导帮扶。盐边县应急管理局在事故发生后要求钛渣厂与吉华庆立即停止在建项目施工，同时对事故进行通报，要求辖区工贸企业深刻吸取事故教训；要求钛渣厂深刻剖析事故原因，查找同类问题隐患，及时抓好整改；聘请专家对钛渣厂开展指导服务，发现管理与厂区漏洞，提升管理水平；加强执法检查，事故发生至今对拥华建材开展执法检查5次，查处一般隐患65项，已全部整改完成，事故处罚1次，罚款49.98万元；同时对辖区其余工贸企业开展日常检查、专家指导帮扶、专项检查等60余次，出具检查记录66份，查处一般隐患692条，行政处罚2次，罚款2.6万元。盐边县经信科技局严格按照“三管三必须”要求，加强监管，组织企业召开安全生产工作会暨事故教训会；督促企业对隐患进行整改，深刻汲取此次事故教训，举一反三，全面开展自查自纠，对发现问题进行闭环整改，严格落实企业主体责任和第一责任人责任，加强隐患排查治理；将钛渣厂纳入“不放心企业名单”，加强日常指导帮扶及检查，举一反三对其他行业企业开展隐患排查治理，从事故发生至今，已对县域内工贸企业开展隐患排查，并联合县应急管理局、园区管委会、新九镇开展督导检查，共排查企业320余家次，发现问题隐患553条，已整改完成515，正在督促整改38条。盐边县住建局按照安全生产工作要求，县住建局高度重视住建领域安全生产工作，事故发生以来相继印发了《住房城乡建设领域岁末年初安全生产专项整治工作方案》《全县房屋市政工程2024年汛期建筑施工安全及地质灾害防治工作方案》《2024年全县住建领域“安全生产月”活动方案》《盐边县住建系统安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》等一系列专项方案。按照住建领域建筑施工安全生产工作要点及时开展房屋市政工程安全隐患排查整治，一是重点检查了深基坑防护、高边坡、高处作业、临时用电、模板支撑等易发生安全事故的重点部位。共派出检查组64个次，人员154人次，检查在建项目101个次，检查发现隐患269项，下发限期整改通知书6份，问题隐患已完成整改，对检查发现的5起涉嫌违法问题线索及时移送县综合行政执法局查处。二是对施工、监理单位履职、节假日值班值守情况进行检查，确保人员到岗履职，坚决杜绝违章行为，预防和减少安全事故的发生。三是召开安全工作会议、教育警示会。组织由在建房屋市政工程建设、监理、施工单位项目负责人参加的住建领域安全生产季度工作会，传达学习了近期中央、省、市、县各级相关文件和会议精神，对相关安全生产工作进行了安排部署，要求各项目关键岗位人员必须到岗履职，全面开展风险隐患大排查，坚决遏制建筑工程领域事故的发生，对项目责任主体进行防高处坠落、物体打击、机械伤害等建筑工地易发事故安全教育，并对建筑工地事故进行分析交流增强项目管理人员安全责任意识。

四、存在的问题

（一）安全生产管理有关制度还需进一步完善，制度落实有差距

吉华庆安全生产管理制度还需进一步完善，结合事故教训和企业实际，认真梳理进一步细化优化管理制度并落实。一是安全生产清单制提档升级还需要进一步推进，未结合事故教训和企业实际并对照《安全生产管理清单制模板（2.0版）》对安全生产清单重新梳理，在共性上完善个性清单。二是全员安全生产职责对照新修订《中华人民共和国安全生产法》规定要求还不完善、不全面，未明确各岗位安全生产职责，特别是工程项目部，安全机构设置、职责、安全管理人员配备与企业实际安全生产管理需求不匹配。三是企业落实风险分级管控制度与隐患排查治理制度不到位，发现隐患能力不足，在日常检查与专项检查中发现隐患少或发现问题与风险隐患无关，主要依靠监管部门检查，缺乏主动性。四是安全考核执行力度不足，未建立安全生产红线制度，隐患奖励举报制度运行不到位，在隐患排查中，人员责任追究和奖惩不足。五是未建立动火、吊装、高处、临时用电等特殊作业管理制度，未落实审批作业；缺少应急管理制度与应急处置方案。

（二）双重预防机制不完善，未能真建真用，教育培训落实不到位

一是风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制未能有效运行，制度运行流于表面，风险辨识管控不全面，未依据《生产过程危险和有害因素分类与代码》对各岗位、作业区域进行全面风险辨识；二是隐患排查治理不全面，只是对施工现场进行检查，未对安全生产法律法规、规章制度、规程标准的贯彻执行情况、安全生产制度建立运行情况、教育培训、应急预案、重点设备维护保养等方面开展隐患排查。三是事故教训吸取不深刻，只是在日常会议中对事故进行通报与警示，未制作事故警示教育片，加强培训教育不足，存在以会代训情况。四是全员安全培训落实不到位，对第三方灵活用工人员没有纳入一体培训教育，对其安全培训落实情况核实不严，只简单收集培训考试结果，对其是否掌握技术交底内容与施工方案等缺乏有效监督。

（三）监管部门工作协同待提升，执法震慑不足

一是监管形成合力不足，县经信科技局、县应急管理局、园区管委会、新九镇各自开展多次专项检查，但发现的问题隐患，没有互相沟通协调处理，联合检查频率不高。二是监管队伍建设不到位，县经信科技局、园区管委会、新九镇均反映监管队伍专业水平不足、技术力量薄弱，但组织队伍开展专业培训少，专项知识学习不够。三是执法规范性还需提升，监管工作还存在重检查、轻执法、整改多、处罚少的问题，主管部门与属地监管检查中发现问题未及时移交处罚。

五、工作建议

（一）压实责任，保障安全生产

安全生产监管部门要严格按照三管三必须和“谁主管、谁负责”原则，切实做好监管职责，把安全生产工作和本行业工作统一协调部署，定期分析研判，开展监督检查，抓好问题整改，真正将安全生产工作压实。企业要严格落实安全生产主体责任，主要负责人与安全管理人员依法履职尽责，依法健全安全管理机构，配齐配强安全管理人员，保证必需的安全投入，完善修订规章制度；建立健全全员安全生产责任制，建立并运行双重预防机制，积极配合相关部门做好隐患排查整治。

（二）落实举措，确保双重预防机制真建真用，深入开展培训教育

企业要落实安全生产管理制度中各项措施，从上到下要落实全员安全生产责任制中各自的职责，建立并运行企业三级“安全员”制度，全员参与深入开展安全风险隐患大检查，列出任务清单、问题清单，对问题要按照“五落实”要求完成闭环整改，杜绝发现问题不解决，导致问题长期存在，问题成风险，风险变隐患。要切实落实风险分级管控与隐患排查治理制度，定期组织风险辨识和风险评估，常态化开展风险研判，对生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为、管理体系全方位、全过程开展辨识，确定风险点位、危险因素等，明确管控责任和措施，并对措施是否有效开展评估，动态消除隐患，严防事故发生。要深刻吸取事故教训，制作警示教育片，召开专项警示会，严格按照培训教育计划、通过聘请第三方机构等对员工开展专业培训教育并将外包单位人员、灵活用工人员统一纳入培训体系。

（三）从严监管，有效防范安全生产风险

监管部门要加强对企业罚款追缴，督促企业及时缴纳，拒不缴纳的及时采取相应手段，移交司法机关处理。要加强监管执法队伍专业化建设，配齐执法人员和装备，定期开展执法业务培训，提升执法人员业务能力，提升执法监管水平和能力。要强力推进“强安2024”监管执法专项行动，加大惩处力度，各部门要紧盯各类违法行为不放，严格依法履职，综合运用“两书一函”、行刑衔接、集中曝光、警示约谈、联合惩戒等措施，动真碰硬，精准打击安全生产非法违法行为，坚决守住安全生产底线和红线。