攀枝花吉华庆建筑工程有限公司 “2023.10.24”高处坠落事故调查报告

攀枝花吉华庆建筑工程有限公司

“2023.10.24”高处坠落事故调查报告

2023年10月24日16时50分左右，攀枝花吉华庆建筑工程有限公司（以下简称吉华庆公司）承建的龙佰四川矿冶有限公司氯化钛渣厂（以下简称龙佰公司）原料粒料仓项目（盐边县钒钛产业开发区）发生一起安全生产事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律规定，经盐边县人民政府授权，由盐边县应急管理局牵头，会同县纪委监委、县公安局、县住建局、县总工会、县经信科技局、新九镇人民政府、钒钛产业开发区管委会等单位，组成事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议、整改意见和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

事故发生时间：2023年10月24日16时50分左右

事故地点：龙佰四川矿冶有限公司氯化钛渣厂原料粒料仓钢筋桁架楼承板混凝土浇筑项目12.5m平台

事故类别：高处坠落

事故性质：一般安全生产责任事故

事故等级：一般事故

直接经济损失：约200万元

伤亡情况：本次事故造成1人死亡。

二、事故项目及单位情况

（一）事故项目

项目名称：龙佰四川矿冶有限公司氯化钛渣厂原料粒料仓项目

建设单位：龙佰四川矿冶有限公司氯化钛渣厂

施工单位：攀枝花吉华庆建筑工程有限公司、河南敦厚建设有限公司

吉华庆公司与龙佰公司于2023年1月1日签订了建筑工程承包合同《2023年年度厂区内小型技改、维修、抢修等土建类及装修类工程项目》和施工现场安全合同。原料粒料仓项目2023年7月由龙佰公司氯化钛渣厂厂部会议讨论决定实施，7月底正式启动，由吉华庆公司开始底座基础施工；河南敦厚公司负责粒料仓钢结构施工。2023年10月20日吉华庆公司向龙佰公司提交了《原料粒料仓钢筋桁架楼承板混凝土工程专项施工方案》并获审核通过，10月23日龙佰公司向吉华庆公司提交了技术交底，吉华庆公司于10月24日开始专项施工。

（二）事故单位情况

攀枝花吉华庆建筑工程有限公司成立于2017年9月20日，类型为有限责任公司，位于米易县攀莲镇，注册资本壹仟万元整，法定代表人陈某某。经营范围包括建筑工程、电力工程、市政公用工程、机电工程、水利水电工程等。该公司具有安全生产许可证及相应的建筑业企业资质证书。

三、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

2023年10月24日13时00分左右，吉华庆公司临时工（死者）与另一名普工（下称“另一名工人”）一起登上钢筋桁架楼承板平台，开始浇筑原料车间粒料仓钢结构32m平台（登上平台时均佩戴安全帽、系好安全带、安全绳挂钩均挂在牵引绳上）。约一个半小时后32m平台浇筑完成，随后下到26m平台进行浇筑，16时左右浇筑完成。之后混凝土泵车降低伸缩臂并进行转向，准备浇筑12.5m平台。

16时30分，现场吉华庆公司安全员安排两名工人上到12.5m平台，待两人将安全带挂钩挂于牵引绳上后，将伸缩臂软管穿进钢结构内。16时40分左右，另一名工人抱住伸缩臂软管开始来回浇筑，死者摊平混凝土。浇筑几分钟后，死者从牵引绳上取下安全带挂钩到楼承板中间去摊平混凝土。16时50分左右，12.5m平台发生坍塌，死者随平台一起下坠至地面，另一名工人顺势抱住伸缩臂软管得以幸存。吉华庆公司安全员、技术员等工作人员事故发生时处于原料仓上方公路正在作业的泵车附近，目睹了平台坍塌过程。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，并组织施救。众人将压在死者身上的楼承板抬起，将伤者拉出，用木板作为担架转移至空旷地带。17时10分120到达厂区，后因急救效果不佳建议转至市医院，伤者被送至攀大附属医院抢救，于19时13分经抢救无效死亡。

县公安局、县应急管理局、新九镇人民政府相关人员第一时间赶赴事故现场，开展事故应急救援及前期调查处置工作。公安初步结论：经调查排除他杀，系高空作业中发生高坠导致。

（三）事故善后情况

目前，吉华庆公司已与死者家属签订工伤死亡赔偿协议，未出现信访维稳等不稳定因素。

四、事故原因及性质认定

（一）事故直接原因

工人违反《原料粒料仓钢筋桁架楼承板混凝土工程专项施工方案》和《原料粒料仓钢筋桁架楼承板混凝土浇筑技术交底》，浇筑范围超过了钢梁1/6的板跨范围的钢筋桁架楼承板上，并将混凝土向楼承板中心位置摊开，造成中间位置应力过大。由于钢筋桁架楼承板只与钢梁进行了简单的点焊，不能提供足够的拉力，致使12.5m平台约12㎡发生坍塌。

（二）事故间接原因

从业人员未正确使用劳动防护用品。死者虽然穿戴了安全带，但未将挂钩挂在钢梁等安全位置上，致使12.5m平台坍塌时随平台一起坠落至地面。

安全管理人员未及时制止和纠正“三违”行为。安全员在施工现场发现工人取掉安全带挂钩未进行制止，致使工人坠落时没有相应的安全防护。

安全教育培训不到位，三级教育弄虚作假。从业人员未经培训合格就上岗，以班前会代替培训教育，三级教育记录与实际情况不符，新入职员工仅培训半小时即上岗。

未采取有效可靠的安全防护措施。钢筋桁架楼承板工艺需要更高的浇筑要求，企业未采取有效可靠的安全防护措施，也未组织员工对专项施工方案和技术交底进行学习。

未如实告知安全防范措施、未健全安全管理机构。专项施工方案和技术交底只有项目负责人知晓，现场负责人、安全员和技术员均不知情；名义上的专职安全员实际是现场负责人。

建设单位（龙佰公司）原料粒料仓项目未经正规设计。只向施工方提供施工图电子版本，未提供设计方案和具有法律效力的施工图。

龙佰公司工程监管缺失。工程设备科人员不足，没有相应的项目施工检查记录和安全检查记录，且该项目没有工程监理单位。

龙佰公司未如实报告生产安全事故。未多方核实就向各部门报告事故时间为18时10分左右，但经调查事故发生时间为16时50分左右。

（三）事故性质认定

经事故调查组调查认定：本起事故是一起因违章作业、未正确使用劳动防护用品、安全培训不到位、安全管理不到位而引发的一般安全生产责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

攀枝花吉华庆建筑工程有限公司：安全培训教育不到位、伪造安全培训资料、工程管理混乱、未健全安全管理机构、未采取有效可靠的安全防护措施、未监督从业人员按照使用规则使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由县应急管理局对其处以人民币40万元罚款。

龙佰四川矿冶有限公司氯化钛渣厂：未对原料粒料仓进行正规设计，外包工程监管缺失、未如实报告生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由县应急管理局对其处以人民币35万元罚款。

（二）对事故责任人员的处理建议

死者（吉华庆公司临时工）：安全意识淡薄，违反专项施工方案和技术交底，未正确使用劳动防护用品，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，鉴于其已在事故中死亡，依法不予追究责任。

另一名工人（吉华庆公司普工）：违反专项施工方案和技术交底，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，建议由吉华庆公司进行批评教育，并依照公司规章制度给予处理。

母某（吉华庆公司安全员）：安全培训教育不到位、伪造安全培训资料、未监督从业人员按照使用规则使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，建议由县住建局吊销其建筑施工企业综合类安全生产管理人员资格，并由县应急管理局处以人民币2.24万元罚款。

田某（吉华庆公司项目负责人）：未如实告知专项施工方案和技术交底内容，也未组织从业人员进行学习培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由县应急管理局处以人民币2.82万元罚款。

陈某某（吉华庆公司法定代表人）：工程管理混乱、安全培训教育不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由县应急管理局处以人民币5.11万元罚款。

涂某（龙佰公司工程设备科科员）：对工程项目监管不到位，无相关检查记录。建议由龙佰公司进行批评教育，并依照公司规章制度给予处理。

常某（龙佰公司工程设备科科长）：对工程项目监管不到位，无相关检查记录。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，建议由县应急管理局处以人民币2.1万元罚款。

隆某（龙佰公司安环科科长）：未如实报告生产安全事故，监督管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，建议由县应急管理局处以人民币1.99万元罚款。

彭某（龙佰公司氯化钛渣厂厂长）：工程监管缺失，安全管理不到位，未如实报告生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由县应急管理局处以人民币10.89万元罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）吉华庆公司要严格落实企业主体责任，认真吸取事故教训，加大自查自改力度，严格遵守国家法律法规，严格落实企业各项规章制度，确保安全生产。

（二）吉华庆公司要健全安全管理机构，健全并落实双重预防机制，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，加强安全风险隐患辨识、排查、整改能力，定期开展检查并做好隐患排查记录，及时发现并制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（三）吉华庆公司要严格执行安全教育培训有关规定，严格落实三级安全教育制度，从业人员考核合格后方可上岗，减少临时工的使用，增加固定工人比例，高危特殊作业必须由熟练工人操作，施工方案和技术交底必须经培训考核后方可实施。

（四）龙佰公司要严格落实建设工程有关规定，严格项目设施设计，完善项目监理工作，增加工程管理人员，严格工程项目的监督管理。

（五）全面开展建筑行业安全排查整治工作。一是主管部门应当以点带面，针对建筑行业开展安全施工排查整治，进一步强化建筑安全生产监督检查力度，督促指导建设、施工、监理等工程建设参与单位认真落实各自的安全生产责任。二是定期开展由属地政府、住建、应急等部门组成的联合执法行动，及时发现并处置施工单位存在的安全管理缺失、安全防护措施不到位等违法违规行为。三是召集开展安全教育警示会，针对近期发生的高处坠落事故，召集建筑行业、有在建项目的企业开展一次关于防止高处坠落事故的安全教育警示会。